Обширное загрязнение территории и большое количество людей, подвергшихся воздействию радиационных и нерадиационных факторов чернобыльской катастрофы, потребовали организации системы оценки состояния здоровья пострадавших, развития методов диагностики, лечения и реабилитации.        Оценка состояния здоровья основных категорий пострадавших проводится путем анализа результатов диспансеризации 1,6 млн. человек, в том числе 344 тысяч детей, данных, поступающих в Государственный регистр лиц, пострадавших от Чернобыльской катастрофы (180 тысяч человек), и результатов исследований, выполняемых научными учреждениями Минздрава в рамках государственных программ и международных проектов.        На состояние здоровья населения оказывает влияние комплекс факторов радиационной и нерадиационной природы, обусловливающий изменение основных тенденций заболеваемости.   Основные факторы чернобыльской катастрофы, влияющие на здоровье        Радиационные: Внешнее и внутреннее облучение: дозообразующие радионуклиды йода, цезия, стронция, трансурановых элементов.        Нерадиационные: Социальные; экономические; стресс; восприятие риска.        В результате чернобыльской катастрофы радиойод (прежде всего йод-131) был одним из главных источников облучения населения, который воздействовал прежде всего на щитовидную железу. Самыми облученными жителями Беларуси оказались дети и подростки, особенно дети в возрасте до 7 лет. Результаты прямых измерений 1986 г. показали, что около 30% детей в возрасте до 2 лет получили дозы выше 1 Гр. В наиболее загрязненных сельских населенных пунктах средние дозы облучения щитовидной железы детей младших возрастов достигали 3 Гр и более. Коллективная доза облучения щитовидной железы у жителей Беларуси в "йодный" период составила более 500 тыс. чел.-Гр. В табл. 3.3 показаны коллективные дозы облучения щитовидной железы жителей разных областей Беларуси.        Облучение щитовидной железы продолжается и после йодного периода, хотя и в гораздо меньших дозах за счет внешнего и внутреннего воздействия радиоактивного цезия. За послеаварийный период коллективная доза облучения щитовидной железы за счет радиоцезия у жителей республики составила более 21 тыс. чел.-Гр.        Продолжающееся в настоящее время радиационное воздействие на жителей республики, более чем на 90% обусловленное долгоживущими радионуклидами цезия, формирует разные по величине и вкладу дозы внешнего и внутреннего облучения в зависимости от радиоэкологических условий и уровней загрязнения территорий цезием-137. В послеаварийный период доза внешнего облучения населения снижалась в основном в результате физического распада и заглубления радионуклидов в почву. В настоящее время среднегодовая доза внешнего облучения 1 мЗв и более формируется исключительно за счет цезия-137 на территориях с плотностью загрязнения свыше 20 Ки/км2. В отличие от устойчивой тенденции снижения дозы внешнего облучения на всех территориях радиоактивного загрязнения не наблюдается явной динамики спада дозы внутреннего облучения. По результатам многолетних наблюдений за содержанием радионуклидов в организме людей с помощью счетчиков излучения человека (СИЧ) в последние 10-12 лет медианные значения удельной активности радиоцезия в организме жителей остались почти неизменными для тех населенных пунктов, где дозы внутреннего облучения составляли 0,1-0,2 мЗв/год в 1989-90 гг. При этом разброс индивидуальных значений относительно среднего содержания радиоцезия в организме жителей одного и того же населенного пункта характеризуется достаточно широким интервалом, который доходит до нескольких десятков раз. На рис. 3.2 в качестве примера последнего показано достаточно широкое распределение числа измеренных значений инкорпорированного радиоцезия в организме жителей г. Хойники, построенное по результатам более 6000 измерений на СИЧ. Медианное значение инкорпорированной активности для жителей г. Хойники составило 59 Бк/кг, что соответствует дозе внутреннего облучения 0,15 мЗв/год.        Снижение медианных значений инкорпорированной активности было более заметным (до 1,5-2,5 раз) для жителей населенных пунктов, где дозы внутреннего облучения составляли более 0,4-0,5 мЗв/год в период 1989-90 гг. С целью дальнейшего ограничения доз внутреннего облучения в 1999 г. были введены в действия новые республиканские допустимые уровни содержания радионуклидов цезия-137 и стронция-90 в пищевых продуктах и питьевой воде (РДУ-99).        Примерно половина коллективной дозы облучения населения республики было реализовано в первый год и около 80% - в первые пять лет. При этом дети в возрасте до 7 лет на момент аварии получили около 15% всей коллективной дозы, в возрасте 7-17 лет - около 10%, взрослые - более 70% коллективной дозы. Почти 5% коллективной дозы приходится на лиц, родившихся уже после аварии.        В результате воздействия радионуклидов йода на раннем этапе аварии и недостаточной эффективности мероприятий по защите щитовидной железы с 1990 г. в Беларуси начал регистрироваться рост заболеваемости раком щитовидной железы, особенно среди детей. По сравнению с доаварийным периодом количество случаев рака щитовидной железы после чернобыльской аварии возросло среди детей в 33,6 раза, среди взрослых в зависимости от возрастных групп - в 2,5-7 раз.        Наибольшее число случаев рака щитовидной железы выявляется среди жителей Гомельской и Брестской областей.        Беспрецедентный рост заболеваемости раком щитовидной железы потребовал принятия решений об улучшении организации медицинской помощи этой категории лиц. С этой целью были открыты Республиканский научно-практический центр опухолей щитовидной железы, отделение реабилитации в клинике Научно-исследовательского клинического института радиационной медицины и эндокринологии, отделение радиойодтерапии в Гомельском областном онкологическом диспансере, налажено тесное сотрудничество с клиникой ядерной медицины Вюрцбургского университета (Германия). Лечение больных раком щитовидной железы включает оперативное вмешательство (тотальная тиреоидэктомия с шейной диссекцией), радиойодтерапию для аблации остатков тиреоидной ткани и лечения метастазов, супрессивную терапию L-тироксином и последующую реабилитацию. Применение комплексного лечения позволило добиться для больных раком щитовидной железы детей и подростков уровня летальности 0,3%.        Среднегодовые показатели заболеваемости лейкозами детского населения всех шести областей Беларуси в течение послеаварийного периода остаются стабильными. Отмечены тенденции к увеличению заболеваемости лейкозами у лиц пожилого возраста, однако установить связь с воздействием радиационного фактора пока не представляется возможным.        Уровни заболеваемости лиц, участвовавших в 1986-87 гг. в ликвидации последствий аварии, оказались выше по сравнению с населением аналогичного возраста, не проходящего специальную диспансеризацию. Особенно высоки различия в уровнях заболеваемости болезнями эндокринной системы, системы кровообращения, пищеварения, ишемической болезнью сердца, новообразованиями. Отмечается выраженная полиморбидность среди этой категории пострадавших. Имеющаяся в настоящее время эпидемиологическая и дозиметрическая информация не позволяет определить роль радиационного фактора в различиях уровней заболеваемости.        Уровень первичной инвалидности участников ликвидации последствий аварии в 1,6 раза выше, чем среди взрослого населения республики (114,3 и 71,6 на 10000 человек соответственно). Основными причинами первичной инвалидности являются болезни системы кровообращения и новообразования. Уровень смертности участников ликвидации последствий аварии остается более низким по сравнению со смертностью взрослого населения.        У населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях, регистрируется более высокая заболеваемость болезнями нервной и эндокринной системы, злокачественными новообразованиями щитовидной железы по сравнению с населением, не проходящим специальную диспансеризацию.        Следует отметить, что зарегистрированные при проведении специальной диспансеризации повышенные уровни заболеваемости населения и участников ликвидации последствий аварии могут быть связаны не только с влиянием радиационных и нерадиационных факторов чернобыльской катастрофы, но и с так называемым эффектом "скрининга". Для выяснения роли радиационного фактора в изменении состояния здоровья пострадавших необходимо проведение долгосрочных радиационно-эпидемиологических исследований, которые уже частично реализуются на территории Беларуси в рамках национальных и международных программ.        У населения Беларуси, проживающего на территориях с плотностью загрязнения цезием-137 более 555 кБк/м2, отмечено достоверное возрастание частоты некоторых врожденных пороков развития по сравнению с доаварийным периодом.        Частота нестабильных (дицентрические хромосомы, кольца) индикаторов радиационных воздействий значимо повышена у жителей Гомельской области по сравнению с таковыми у групп из г. Минска. Значимо увеличена также частота полиплоидных и анеуплоидных клеток, что также указывает на биологически эффективное влияние на наследственный аппарат лимфоцитов крови мутагенных факторов радиационной природы.        На основании результатов исследований как новорожденных, так и детей школьного возраста можно заключить, что по степени интенсивности мутационного процесса в соматических клетках дети 1986-88 гг. рождения были подвержены более эффективному воздействию на геном ионизирующего излучения. Вследствие этого указанный контингент должен быть отнесен к группе повышенного генетического риска.        Наблюдаемое увеличение нарушений внутриутробного развития у населения Беларуси следует рассматривать как следствие комплексных негативных воздействий на репродуктивную функцию. Основное значение из таких факторов очевидно имеют физические мутагены (радионуклиды), химические эмбриотоксины и неполноценное питание. Однако такое заключение требует дополнительных широкомасштабных исследований.        В целом действующая в республике система динамического наблюдения за пострадавшими от катастрофы на Чернобыльской АЭС с проведением ежегодных медицинских осмотров позволяет выявлять заболевания и своевременно проводить необходимые лечебно-реабилитационные мероприятия, что способствует сохранению здоровья пострадавших.